مدارک پزشکی:
در یک کلمه می توان گفت مدارک پزشکی سند تغییر حال بیمار است.مدارک پزشکی بیمار منبع اولیه برای ارزیابی روند بهبود حال او می باشد و یکی از مهمتزین ارکان اداره هر نظام درمانی است.هر مرکز بهداشتی درمانی برای رسیدن به سیستم های اطلاعاتی و اعمال مدیریت اطلاعاتی هماهنگ درمانی به یک بخش سازمان یافته به نام مدارک پزشکی نیاز دارد.این بخش،یکی از مهمترین بخش های بیمارستان است.زیرا می تواند منبع اطلاعاتی بسیار مفید برای بیماران و پزشکان باشد.از این رو کارکنان مدارک پزشکی سهم بسیاری در جمع آوری،دسته بندی و ارائه اطلاعات درمانی کامل بیماران به بخش های مرتبط دارند.با توجه به ضرورت انجام برنامه های ارزیابی مراقبت های بهداشتی درمانی اولین گام در راه تحقق این موضوع فراهم آوردن شرایط مطلوب برای استفاده از مدارک پزشکی در هر مرکز درمانی و بیمارستانی است.
مدارک پزشکی رشته ای علمی اطلاعاتی است و قلمرو بحث آن اطلاعات بهداشتی درمانی می باشد.متخصصان این رشته با مطالعه دروسی مانند طبقه بندی یا کد گذاری بین المللی بیماری ها،بایگانی مدارک پزشکی،کلیات پزشکی،آشنایی با اصطلاحات پزشکی، فیزیولوژی و آناتومی بدن ،آمارو کامپیوتر خود را آماده می کنند تا اطلاعات بهداشتی و درمانی را به خوبی تجزیه و تحلیل کرده و سپس برای استفاده مطالعاتی پزشکان و دانشجویان پزشکی و بیماران در اختیار آنان قرار دهند.
کدگذاری:
یکی از بخش های اصلی مدارک پزشکی کدگذاری می باشد.در این بخش تمامی پرونده های بیماران بستری در بخش و بستری موقت اورژانس با استفاده از کتاب ICD و بر اساس تشخیص نهایی بیماری و نوع عمل جراحی دسته بندی می گردند.کتاب ICD یا همان International classification of diseases در دو قالب دسته بندی بر اساس بیماریها (آخرین ویرایش ICD 10) و نوع عمل جراحی (آخرین ویرایش آمریکا ICD 9)می باشد.در کتاب ICD برای هر بیماری یا عمل جراحی یک کد مخصوص تعریف شده است.کارشناسان کدگذاری (مدارک پزشکی) با مطالعه پرونده بیمار و بر اساس کدهایی که از کتاب استخراج می شود به هر پرونده یک کد اختصاص می دهند.یعنی هر بیماری یا جراحی یک کد خاص دارد.سپس این کد به عنوان تشخیص بیماری یا نوع عمل جراحی بیمار،برای وی در کامپیوتر ثبت می گردد.به این ترتیب می توان تمام بیمارانی که یک نوع بیماری یا عمل جراحی خاص دارند را با وارد کردن کد مخصوص آن استخراج نمود.
به عنوان مثال از این طریق می توان شماره پرونده و مشخصات بیمارانی که در یک بازه زمانی مشخص آنژیو گرافی انجام داده اند را به راحتی استخراج کرده و جهت مطالعه در اختیار محققین قرار داد.لذا لازم است کارشناسان مدارک پزشکی با اصطلاحات پزشکی تمامی تخصص ها آشنایی کامل داشته باشند.
واحد آمار:
1- وارد کردن آمارهای جمع آوری شده از واحدهای مختلف به صورت روزانه در کامپیوتر در محیط Excel
2- جمع بندی آمار بخشها در پایان ماه
3- ثبت اطلاعات آماری در سامانه فرابر
4- ثبت اطلاعات آماری در سامانه آواب
5- گرفتن آمار مراجعین سرپایی از کلیه واحدها مثل آزمایشگاه،رادیولوژی،اورژانس مامایی،درمانگاه تخصصی و عمومی و....
6- واردکردن آمار در سایت برنامه آماری فرم مراجعین سرپائی
7- جمع آوری آمارزایمان و سزارین و آماده کردن آنها طبق فرم زایمان موجود در برنامه جامع آماری
8- جمع آوری آمار اتاق عمل و ورودآماردرسایت مربوطه
9- پاسخگویی به ریاست و مدیریت و مسولین بخشهاو اماده کردن امارهای درخواستی
10- تهیه شاخصهای ماهیانه ، سه ماهه ، شش ماهه و سالیانه
11- نمودارهای مقایسه ای شش ماهه و سالیانه
12- تهیه و تنظیم تمام فرمها ی مربوط به آمار
واحد بایگانی مدارک پزشکی:
این واحد نیز از واحد های زیر مجموعه مدارک پزشکی است و عملکرد عمده این واحد حفظ و طبقه بندی مدارک و امکان دسترسی آسان به مدارک جمع آوری شده به طرز صحیح و سیستماتیک می باشد در همین راستا از سیستم و روشهای خاص منطبق با استانداردهای ارائه شده در مراکز بهداشتی و درمانی یاری گرفته و به حفظ اطلاعات باارزش بیماران می پردازد.
فعالیتهای این واحد:
= تحویل پرونده از واحد درآمد بیمارستان در واحد بایگانی
= کنترل اوراق پرونده های رسیده به مدارک پزشکی از نظر کمی و کیفی
= پیگیری پرونده های ناقص به منظور تکمیل آنان
= مرتب نمودن اوراق پرونده بر اساس ترتیب استاندارد
= کنترل شماره پرونده های داده شده به بیماران بستری از واحد پزیرش
= کنترل پرونده های تحویل گرفته شده با لیست ترخیص بیماران
. پاسخ گویی به نامه های مراجع قانونی
= تحویل سوابق بیمار (پرونده) به بخش جهت بیماران بستری مجدد
= ارائه کپی پرونده بیماران جهت شرکت های بیمه
= پیگیری پرونده های مفقودی
قوانین ارائه مدارک بالینی :
طبق قانون و باتوجه به محرمانه بودن اطلاعات بیماران، کپی مدارک در قبال ارائه کارت ملی ،شناسنامه یا کارت معتبر،با درخواست کتبی بیمار ،فقط تحویل خود بیمار می گردد.
لذا از تحویل دادن مدارک به سایر بستگان معذور می باشیم.
قوانین مدت زمان نگهداری پرونده ها:
طبق قانون وبخشنامه وزارت بهداشت،درما نوآموزش پزشکی مدت زمان نگهداری پرونده ها به شرح ذیل میباشد:
بیماران اورژانس وسرپائی 5 سال
بیماران عادی 10سال
بیماران اعصاب وروان 15سال
بیماران تصادفی 15سال
اطفال زیر 18 سال،پس ازرسیدن به سن بلوغ مدت زمان نگهداری فوق جهت پرونده آنهااعمال خواهدشد.
باتوجه به اینک برطبق قانون فوق به غیرازاوراق اصلی مابقی پرونده امحاء میگردد بیماران میتوانندجهت تهیه مدارک قبل ازامحاء به مدارک پزشکی مراجعه نمایند.